Sim, todo plano de saúde ou o SUS são obrigados a fornecer medicamentos de alto custo para o melhor tratamento ao paciente e há muitas decisões judiciais (jurisprudências) dizendo que mesmo fora do rol da ANS ou qualquer outra justifictiv para a negativa, o convênio e o SUS tem esta obrigação. Sempre que o paciente necessitar receber um remédio de alto custo, ele deve solicitar que seu médico, responsável pelo tratamento, elabore a prescrição detalhada sobre a necessidade de fazer uso do fármaco e a urgência em iniciar o tratamento.

Não. A categoria do seu plano de saúde não influencia no seu direito aos medicamentos de alto custo, basta que o remédio de alto custo esteja aprovado na Anvisa, mesmo fora do rol da ANS, para que a cobertura seja obrigatória pelo plano de saúde.

Qualquer médico pode prescrever uma medicação de alto custo e o plano de saúde ou o SUS será obrigado a custeá-lo. Basta que no relatório clínico feito pelo seu médico de confiança estejam presentes todas as informações sobre seu caso, por exemplo: qual a doença que você possui; quais tratamentos já foram feitos para tratar esta doença (se o caso); qual é o remédio de alto custo que você precisa e se é de uso contínuo ou não, indicando a dosagem; qual é o risco que você corre se não possui em mãos este remédio de alto custo.

Não. O plano de saúde ou o SUS não podem modificar nenhum tipo de medicação para nenhum tipo de tratamento. O relatório produzido pelo seu médico de confiança vai ser determinante para o custeio do remédio de alto custo.

Sim. Para requerer na justiça, é imprescindível que você tenha a negativa do plano de saúde ou do SUS.

Sim, mesmo fora do rol de procedimentos da ANS ou qualquer outra razão que tenham alegado para não fornecer a você um remédio de alto custo, saiba que é seu direito exigir a recusa por escrito, de acordo com o artigo 10, parágrafo 1º, da Resolução Normativa 395/2016.

Sim, você poderá entrar com ação judicial para pedir na Justiça o reeembolso do remédio de alto custo. Esta ação para reembolso costuma ser mais demorada, pois para ressarcir os valores que foram gastos com o remédio de alto custo não cabe liminar, devendo o consumidor esperar até o final da ação.

Conforme expresso na legislação, a carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas, conforme disposição do art. 12, inciso V, da lei 9.656/98. Nos casos de urgência e de emergência, ultrapassado o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas da celebração do contrato, a operadora de saúde deve prestar atendimento integral e de forma imediata.